Voici le formulaire d’ouverture de dossier à compléter pour votre enfant pour son évaluation en ergothérapie pédiatrique concernant ses défis en allaitement ou au biberon

Prenez quelques instants pour remplir notre formulaire en ligne avant votre première visite. Tous les renseignements demeurent confidentiels.

ATTENTION: Ce formulaire n’est pas une prise de rendez-vous. Vous devez remplir ce formulaire ET prendre rendez-vous en ligne ou en nous appelant au 450-552-6060.

Pour de plus amples questions, vous pouvez contacter notre ergothérapeute via le courriel: ergopediatriqueboucherville@gmail.com

    Renseignements personnels

    Date (obligatoire)

    Sexe (obligatoire)

    Prénom (obligatoire)

    Nom (obligatoire)

    Prénom, Nom parent 1 (obligatoire)

    Prénom, Nom parent 2 (obligatoire)

    Date de naissance (obligatoire)

    Âge

     

    Adresse résidence (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

    Nous avons besoin d'au moins un numéro de téléphone.
    Votre numéro de téléphone cellulaire sera utilisé pour trouver votre compte
    ou recevoir des messages textes de rappel de rendez-vous.

    Courriel (obligatoire)

    Téléphone cellulaire (obligatoire)

    Téléphone résidence

    Comment avez-vous entendu parler de notre clinique?



    Autres

    Raison de la consultation

    Raison de la consultation et défis de votre enfant (obligatoire)

    Quelles sont vos priorités d'intervention ?

     

    Renseignements médicaux

    Médecin de famille

    Pédiatre

    Allergies

    Autres médecins spécialisés, s'il y a lieu

    Diagnostic (ex: TDAH, dyspraxie, etc.)

    Médication (si applicable)

     

    Histoire de naissance

    Naissance à combien de semaines?

    APGAR

    Type accouchement ? Vaginal spontané ou provoqué par médication (ex:ballonnet, Pitocin, etc.) ?

    Problématiques reliées à l'accouchement (ex:hospitalisation) ?

    Césarienne planifiée ou d'urgence ?

    Utilisation de forceps ou ventouses ?

    Toute autre information relative à la naissance ?

    Comment vous sentez-vous face à votre vécu d’accouchement (enfantement) ?

     

    Environnement familial et social

    Rang de l'enfant dans la famille? (ex:1e, 2e, 3e)

    Précisez la fratrie

    Type de famille (Naturelle, Adoptive, Recomposée, Monoparentale, Soloparentale, Autre)

    Réseau de soutien (implication du partenaire, famille/amis, organisme communautaire, etc.)

    Milieu de garde ?

     

    Histoire développementale

    Âge acquisition 1e sourire?

    Âge acquisition pour tenir sa tête seul ?

    Âge acquisition tourner dos au ventre?

    Âge acquisition pour tenir assis seul ?

    Âge acquisition 4 pattes?

    Âge acquisition de la marche?

    Histoire alimentaire: Cocher les cases qui correspondent le plus à la situation de votre enfant

    Allaitement au sein et biberon

    Est alimenté par allaitement exclusif
    Est alimenté par allaitement mixte
    Est alimenté avec biberon seulement
    Est alimenté de façon entérale (gavage par tube nasogastrique)
    Introduction des aliments solides

    Précisez quels aliments sont introduits? (si acquis)

    Réaction de l'enfant lors de l'introduction aux aliments ? (si acquis)

    Durée des boires lors de l'allaitement?

    Positionnement lors de l'allaitement? (Madonne, Madonne inversée, football, biologique, etc.)

    Durée des boires lors du biberon?

    Positionnement lors du biberon? (ex : semi-assis, couché, dans les bras, dans le transat, etc.)

    Quantité de lait bu par boire au biberon?

    Type de lait en biberon ? (ex : préparation commerciale, lait maternel, etc.)

    Type de biberon?

    Horaire approximatif des boires (biberon et/ou allaitement) ?

    Difficultés rencontrées lors de l'allaitement

    S'endort rapidement
    S'agite/Pleurs
    S’arque vers l’arrière pendant ou après le boire
    Boit mieux lorsqu’il/elle dort
    Repousse le sein
    Faible succion
    Régurgite/ reflux
    Toux
    Étouffement
    Écoulement de lait à l’extérieur de la bouche
    Douleur aux mamelons

    Signes de faim lors de l'allaitement

    S'éveille seul
    Bouge la tête et ouvre la bouche
    Porte les mains à la bouche
    Pleurs

    Difficultés rencontrées lors du biberon

    S'endort rapidement
    S'agite/Pleurs
    S’arque vers l’arrière pendant ou après le boire
    Boit mieux lorsqu’il/elle dort
    Repousse le sein
    Faible succion
    Régurgite/ reflux
    Toux
    Étouffement
    Écoulement de lait à l’extérieur de la bouche

    Signes de faim lors du biberon

    S'éveille seul
    Bouge la tête et ouvre la bouche
    Porte les mains à la bouche
    Pleurs

     

    Soins personnels

    Décrivez s'il y a présence de difficultés et/ou particularités lors de chacune des activités suivantes

    Changement de couches

    Habillage

    Sommeil

    Bain

    Communication par courriel et sms (obligatoire)

    Consentements (obligatoire)

    Exactitude des renseignements (obligatoire)

    Autorisation d'évaluation sur mon enfant(obligatoire)
    J’autorise l’ergothérapeute à effectuer les examens qu’il jugera nécessaire à l’ouverture du dossier de mon enfant

    Consentement à la téléconsultation(obligatoire)
    Je consens à recevoir certains services par téléconsultation lorsque cela est jugé approprié par l’ergothérapeute et accepté par moi-même. Je reconnais que :
    - La téléconsultation sera effectuée via la plateforme Zoom ou par téléphone.
    - Bien que des mesures de sécurité raisonnables soient mises en place pour protéger la confidentialité (ex. : chiffrement, accès sécurisé, consentement préalable), il existe un risque résiduel que des brèches de sécurité ou des défaillances technologiques compromettent la confidentialité ou l'intégrité des échanges.

    Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
    J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique et à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission. Je consens à ce que les données que j’ai soumises soient collectées et stockées.

    Politique d’annulation (obligatoire)

    Pour réserver votre rendez-vous en ligne, vous devrez fournir vos informations de carte de crédit. Ces renseignements sont confidentiels. Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons la totalité des frais de consultation comme frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.