Voici le formulaire d’ouverture de dossier à compléter pour votre enfant pour son évaluation en ergothérapie pédiatrique concernant ses défis en ALIMENTATION

Communication par courriel et sms (obligatoire)

Je désire recevoir des courriels de confirmation des rendez-vous pris, annulés et déplacés ainsi que mes reçus de visite et tout avis important de la clinique concernant leurs services. Si je ne confirme pas mon rendez-vous par courriel, j’accepte de recevoir un message texte de rappel avant mon rendez-vous. J’autorise l’ergothérapeute à me transmettre certains documents professionnels par courriel ou messagerie sécurisée, en étant conscient(e) des limites potentielles à la sécurité électronique.Je ne désire pas recevoir ni confirmation de rendez-vous ni reçu d'assurance par courriel

Consentements (obligatoire)

Exactitude des renseignements (obligatoire)
Je certifie que les renseignements médicaux fournis ici sont, à ma connaissance, exacts et complets

Autorisation d'évaluation sur mon enfant(obligatoire)
J’autorise l’ergothérapeute à effectuer les examens qu’il jugera nécessaire à l’ouverture du dossier de mon enfant
Je suis d’accord et je comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment et refuser certains services, sans que cela affecte négativement la relation professionnelle ni les services déjà rendus.

Consentement à la téléconsultation(obligatoire)
Je consens à recevoir certains services par téléconsultation lorsque cela est jugé approprié par l’ergothérapeute et accepté par moi-même. Je reconnais que :
- La téléconsultation sera effectuée via la plateforme Zoom ou par téléphone.
- Bien que des mesures de sécurité raisonnables soient mises en place pour protéger la confidentialité (ex. : chiffrement, accès sécurisé, consentement préalable), il existe un risque résiduel que des brèches de sécurité ou des défaillances technologiques compromettent la confidentialité ou l'intégrité des échanges.
Je suis d’accord

Protection de la vie privée et partage des renseignements personnels (obligatoire)
J’autorise la clinique et ses professionnels associés à recueillir mes renseignements personnels et médicaux comme indiqué ci-dessus, à communiquer ces informations entre les différents professionnels de la clinique et à communiquer avec mon médecin de famille et/ou médecin référant pour discuter de mes traitements. Je comprends également que mes renseignements personnels et médicaux sont confidentiels et ne seront communiqués à des tiers qu’avec ma permission. Je consens à ce que les données que j’ai soumises soient collectées et stockées.
Je suis d’accord

Politique d’annulation (obligatoire)

Pour réserver votre rendez-vous en ligne, vous devrez fournir vos informations de carte de crédit. Ces renseignements sont confidentiels. Une annulation tardive ou un rendez-vous manqué laisse un vide dans l’horaire du professionnel qui aurait pu être comblé par un autre patient. Par conséquent, nous avons besoin d’un préavis de 24 heures pour toutes annulations ou modifications de rendez-vous, sans quoi, nous facturerons la totalité des frais de consultation comme frais d’annulation ou de rendez-vous manqué à tous patients n’ayant pas donné au minimum un 24 heures de préavis.
J’ai pris connaissance de la politique d’annulation